Portal de Estudos sobre Feridas

Resposta correta: E

A presença de dor na ferida NÃO é um parâmetro avaliado na escala PUSH.

Explicação:

A escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) foi desenvolvida pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) como uma ferramenta para monitorar a cicatrização de lesões por pressão ao longo do tempo. Ela avalia três parâmetros principais:

• Área da ferida: Medida pelo comprimento x largura (em cm²). A pontuação varia de 0 (ferida fechada) a 10 (>24 cm²).
• Quantidade de exsudato: Avaliada como ausente (0), pequena (1), moderada (2) ou grande (3).
• Tipo de tecido: Classificado como tecido fechado (0), tecido epitelial (1), tecido de granulação (2), esfacelo (3) ou tecido necrótico (4).

Os valores desses três parâmetros são somados para obter o escore total PUSH, que varia de 0 a 17. Quanto maior o escore, pior o estado da ferida. A diminuição do escore ao longo do tempo indica melhora na cicatrização.

A dor, embora seja um parâmetro importante na avaliação clínica geral de feridas e na qualidade de vida do paciente, não é incluída na escala PUSH. Outras escalas e instrumentos de avaliação, como a escala WOUND (para feridas crônicas) ou o TIME (para preparação do leito da ferida), podem considerar a dor ou outros parâmetros não incluídos na PUSH.

É importante lembrar que, embora a escala PUSH tenha sido originalmente desenvolvida para lesões por pressão, ela também é utilizada para monitorar a cicatrização de outros tipos de feridas crônicas.

Resposta correta: C

A sondagem com aplicador estéril ou swab é o método mais adequado para determinar a profundidade de feridas com trajetos sinuosos ou túneis.

Explicação:

A avaliação da profundidade e da presença de túneis, tratos sinuosos ou áreas de descolamento (undermining) é um componente importante da avaliação completa de feridas. Esses espaços podem abrigar bactérias, retardar a cicatrização e aumentar o risco de complicações como abscessos.

• Medição com régua milimetrada comum: Útil para medir o comprimento e largura da superfície da ferida, mas não é adequada para avaliar túneis ou tratos sinuosos que se estendem sob a pele intacta ou em direções não visíveis.
• Fotografia digital com escala de referência: Excelente para documentar a aparência da superfície da ferida e sua evolução ao longo do tempo, mas não consegue capturar estruturas abaixo da superfície ou túneis.
• Sondagem com aplicador estéril ou swab: Este é o método mais adequado para avaliar túneis e tratos sinuosos. Um aplicador estéril (como um swab ou uma sonda de metal maleável) é gentilmente inserido no túnel até encontrar resistência. A profundidade é então medida marcando o ponto onde o aplicador encontra a superfície da pele e medindo a distância inserida. A direção do túnel também pode ser documentada usando a analogia do relógio (ex: túnel às 3 horas, profundidade 2,5 cm). Este método permite uma avaliação tridimensional da ferida.
• Traçado em filme transparente: Útil para documentar a forma e área da superfície da ferida, mas não é adequado para avaliar túneis ou profundidade.
• Estimativa visual: É o método menos preciso e não deve ser usado quando medições objetivas são possíveis, especialmente para túneis que não são visíveis na superfície.

É importante notar que a sondagem deve ser realizada com cuidado para evitar trauma adicional ao tecido ou dor desnecessária. Em alguns casos, exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser necessários para avaliar completamente feridas complexas com tratos sinuosos extensos ou quando há suspeita de envolvimento de estruturas profundas.

Resposta correta: B

Na estrutura TIME, a letra "I" representa Inflamação/Infecção (Inflammation/Infection).

Explicação:

O acrônimo TIME é uma estrutura conceitual desenvolvida para orientar a preparação do leito da ferida (wound bed preparation), visando otimizar o ambiente da ferida para promover a cicatrização. Foi proposto por Falanga e posteriormente refinado por outros autores, incluindo a Associação Europeia de Gerenciamento de Feridas (EWMA).

O TIME representa:

• T - Tissue (Tecido): Refere-se ao manejo do tecido não viável ou deficiente. O objetivo é remover tecido necrótico ou desvitalizado (desbridamento) para permitir a formação de tecido de granulação saudável.
• I - Inflammation/Infection (Inflamação/Infecção): Aborda o controle da inflamação e infecção. A inflamação é uma parte normal do processo de cicatrização, mas quando se torna crônica ou quando há infecção, pode impedir a cicatrização. Este componente envolve a identificação e manejo de sinais de infecção (como aumento de exsudato, odor, eritema, calor, dor) e o uso apropriado de antimicrobianos quando necessário.
• M - Moisture (Umidade): Refere-se ao equilíbrio da umidade. O objetivo é manter um ambiente úmido que promova a cicatrização, evitando tanto o ressecamento quanto o excesso de exsudato que pode macerar a pele perilesional.
• E - Edge/Epithelium (Borda/Epitélio): Foca na avaliação e manejo das bordas da ferida e na promoção da epitelização. Bordas enroladas ou descoladas podem indicar problemas na cicatrização e podem requerer intervenções específicas.

A estrutura TIME é uma ferramenta valiosa para a avaliação sistemática de feridas crônicas e para guiar decisões de tratamento baseadas em evidências. Ela ajuda os profissionais a identificar barreiras específicas à cicatrização e a selecionar intervenções apropriadas para cada componente.

Portanto, a letra "I" no acrônimo TIME representa "Inflammation/Infection" (Inflamação/Infecção), não apenas "Infection" (Infecção), pois reconhece que a inflamação crônica, mesmo na ausência de infecção clínica, pode ser uma barreira à cicatrização.

Resposta correta: D

O exsudato purulento (amarelo-esverdeado, espesso) é mais sugestivo de infecção.

Explicação:

O exsudato é o fluido que sai da ferida e sua avaliação (quantidade, cor, consistência, odor) fornece informações importantes sobre o estado da ferida e o processo de cicatrização. Os diferentes tipos de exsudato incluem:

• Exsudato seroso: É claro, aquoso e semelhante ao soro. É comum em feridas limpas e em fase inicial de cicatrização. Representa uma resposta inflamatória normal e contém principalmente proteínas séricas e leucócitos.
• Exsudato sanguinolento (hemático): Contém uma quantidade significativa de sangue, dando-lhe uma cor vermelha. Pode indicar dano a vasos sanguíneos, trauma recente ou fragilidade capilar. Não é necessariamente um sinal de infecção.
• Exsudato serossanguinolento: É uma mistura de exsudato seroso e sangue, resultando em uma cor rosada. Comum em feridas em fase de granulação e geralmente não indica infecção.
• Exsudato purulento: É espesso, opaco, de cor amarela, verde ou acastanhada. É composto principalmente por leucócitos (especialmente neutrófilos), bactérias, células mortas e debris teciduais. A presença de pus (exsudato purulento) é um forte indicador de infecção bacteriana na ferida. A cor específica pode dar pistas sobre o tipo de bactéria (ex: verde-azulado sugere Pseudomonas aeruginosa).
• Ausência de exsudato: Feridas secas podem indicar desidratação do leito da ferida, o que não é ideal para a cicatrização, mas não sugere infecção por si só.

Além do tipo de exsudato, outros sinais clínicos de infecção em feridas incluem:

• Aumento súbito na quantidade de exsudato
• Odor desagradável
• Eritema (vermelhidão) que se estende além das bordas da ferida
• Calor local
• Edema
• Dor nova ou aumentada
• Deterioração da ferida ou atraso na cicatrização

É importante notar que, em pacientes idosos ou imunocomprometidos, os sinais clássicos de infecção podem estar ausentes ou atenuados, e a infecção pode se manifestar de forma mais sutil.

Resposta correta: C

A cultura de biópsia tecidual quantitativa é considerada o padrão-ouro para identificação de microrganismos em feridas infectadas.

Explicação:

A identificação precisa dos microrganismos causadores de infecção em feridas é crucial para guiar a terapia antimicrobiana apropriada. Vários métodos estão disponíveis, cada um com suas vantagens e limitações:

• Cultura de swab superficial: Envolve a coleta de amostras da superfície da ferida usando um swab. É o método mais comum na prática clínica devido à sua facilidade e não-invasividade. No entanto, tem limitações significativas: coleta principalmente bactérias da superfície (que podem ser apenas colonizadoras, não causadoras de infecção), pode perder microrganismos em tecidos mais profundos, e é suscetível à contaminação por flora da pele adjacente. A técnica de Levine (pressionar o swab com rotação em uma área de 1 cm² de tecido viável) melhora a acurácia, mas ainda é inferior à biópsia.
• Avaliação clínica: Baseia-se na observação de sinais clínicos de infecção (eritema, calor, edema, dor, exsudato purulento, odor). É uma ferramenta importante, mas subjetiva e pode ser afetada por condições como inflamação não-infecciosa ou apresentações atípicas em pacientes imunocomprometidos.
• Cultura de biópsia tecidual quantitativa: Envolve a remoção cirúrgica de uma pequena amostra de tecido do leito da ferida, que é então processada para cultura quantitativa. É considerada o padrão-ouro porque:
  • Coleta tecido real da ferida, não apenas superfície
  • Permite a quantificação de bactérias (UFC/g de tecido), ajudando a distinguir entre colonização (geralmente <10⁵ UFC/g) e infecção (geralmente >10⁵ UFC/g)
  • Pode detectar microrganismos em biofilmes ou em tecidos mais profundos
  • É menos suscetível à contaminação por flora superficial
  • Permite a identificação de múltiplos patógenos em infecções polimicrobianas
  No entanto, é mais invasiva, requer habilidades técnicas, é mais cara e os resultados demoram mais para ficar disponíveis.
• Coloração de Gram direta: Fornece informações rápidas sobre a presença e tipos gerais de bactérias (Gram-positivas vs. Gram-negativas), mas não identifica espécies específicas nem fornece informações sobre sensibilidade a antibióticos.
• Medição do pH: Embora o pH da ferida possa ser alterado na presença de certos microrganismos, não é um método específico ou sensível para identificação de patógenos.

Na prática clínica, a escolha do método de coleta depende de vários fatores, incluindo a gravidade da infecção, disponibilidade de recursos, e a condição do paciente. Em muitos casos, a avaliação clínica combinada com cultura de swab usando técnica apropriada é suficiente para guiar o tratamento inicial, reservando a biópsia para casos complexos, refratários ao tratamento, ou em pesquisa.

Resposta correta: D

O traçado em filme transparente e contagem de quadrículas é o método mais preciso para calcular a área de feridas irregulares.

Explicação:

A medição precisa da área de uma ferida é importante para monitorar a cicatrização ao longo do tempo. Diferentes métodos podem ser usados, com variados níveis de precisão e praticidade:

• Multiplicação do maior comprimento pela maior largura: Este método simples (L x W) é amplamente usado na prática clínica. Envolve medir o maior comprimento e a maior largura da ferida (perpendiculares entre si) e multiplicá-los. No entanto, este método assume que a ferida tem formato retangular, o que raramente é o caso. Para feridas irregulares, este método pode superestimar significativamente a área real, com erros de até 40%.
• Estimativa visual: É o método menos preciso e mais subjetivo, sujeito a grande variabilidade entre observadores.
• Medição do perímetro: Medir apenas o perímetro (circunferência) da ferida não fornece informações sobre a área. O perímetro pode permanecer o mesmo enquanto a área muda significativamente.
• Traçado em filme transparente e contagem de quadrículas: Este método, também conhecido como planimetria manual, envolve:
  • Colocar um filme transparente estéril sobre a ferida
  • Traçar o contorno da ferida com caneta permanente
  • Transferir o traçado para um papel quadriculado (ou usar filme já quadriculado)
  • Contar o número de quadrados completos e parciais dentro do contorno
  • Multiplicar pelo valor de área de cada quadrado para obter a área total
  Este método é mais preciso para feridas irregulares porque captura o formato real da ferida, não apenas suas dimensões máximas. É relativamente simples de realizar na prática clínica e não requer equipamentos sofisticados.
• Cálculo do diâmetro médio: Este método não é padrão para medição de feridas e seria impreciso para formas não-circulares.

Métodos mais avançados incluem:

• Fotografia digital com software de análise de imagem: Permite medições precisas e documentação, mas requer equipamento específico e padronização da distância e ângulo da câmera.
• Escaneamento 3D: Fornece informações sobre área e volume, mas requer equipamento especializado.

Na prática clínica, o método escolhido deve equilibrar precisão, praticidade e disponibilidade de recursos. O mais importante é usar consistentemente o mesmo método para o mesmo paciente ao longo do tempo, para permitir comparações válidas.

Resposta correta: E

A presença de dermatite ocre e lipodermatoesclerose é mais sugestiva de etiologia venosa.

Explicação:

A diferenciação entre úlceras venosas e arteriais é fundamental para o manejo adequado, pois as abordagens terapêuticas são distintas. Vários achados clínicos podem ajudar nessa diferenciação:

Características típicas de úlceras venosas:

• Localização: Geralmente na região do maléolo medial (área gaiter)
• Aparência: Bordas irregulares, superficiais, leito com tecido de granulação
• Exsudato: Moderado a abundante
• Dor: Geralmente moderada, aliviada com elevação do membro
• Alterações cutâneas associadas:
  • Dermatite ocre: Hiperpigmentação acastanhada devido ao depósito de hemossiderina (produto da degradação da hemoglobina extravasada)
  • Lipodermatoesclerose: Endurecimento e fibrose da pele e tecido subcutâneo, dando à perna o aspecto de "garrafa de champanhe invertida"
  • Edema, eczema, atrofia branca, varizes
• Pulsos: Geralmente presentes e normais

Características típicas de úlceras arteriais:

• Localização: Frequentemente nas extremidades distais (dedos, calcanhares, face lateral do pé)
• Aparência: Bordas bem definidas, "puncionadas", profundas, leito pálido ou necrótico
• Exsudato: Mínimo
• Dor: Intensa, especialmente à noite e com elevação do membro (aliviada com pendência)
• Alterações cutâneas associadas:
  • Pele fria, pálida ou cianótica
  • Ausência de pelos
  • Unhas espessadas
  • Rubor de pendência
• Pulsos: Diminuídos ou ausentes

Analisando as alternativas:

• A: Localização na face lateral do pé ou dedos é mais típica de úlceras arteriais.
• B: Bordas bem definidas com aparência "puncionada" são características de úlceras arteriais.
• C: Pele perilesional pálida e fria sugere insuficiência arterial.
• D: Dor intensa que piora com elevação do membro é um sintoma clássico de isquemia (arterial).
• E: Dermatite ocre (hiperpigmentação) e lipodermatoesclerose são alterações cutâneas características da insuficiência venosa crônica, resultantes da hipertensão venosa prolongada e extravasamento de componentes sanguíneos para o interstício.

É importante notar que algumas úlceras podem ter etiologia mista (arterial e venosa), especialmente em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco cardiovascular.

Resposta correta: B

O Índice Tornozelo-Braço (ITB) é o exame mais útil para avaliar a perfusão arterial em pacientes com suspeita de úlcera isquêmica.

Explicação:

A avaliação da perfusão arterial é essencial no diagnóstico e manejo de úlceras de membros inferiores, especialmente quando há suspeita de componente isquêmico. Vários exames podem ser utilizados:

• Índice Tornozelo-Braço (ITB): É a razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e no braço, medida com um Doppler portátil e um esfigmomanômetro. É um teste simples, não invasivo, de baixo custo e amplamente disponível que fornece informações objetivas sobre a perfusão arterial dos membros inferiores.
  • ITB > 0,9: Normal
  • ITB 0,7-0,9: Doença arterial periférica (DAP) leve
  • ITB 0,4-0,7: DAP moderada
  • ITB < 0,4: DAP grave
  • ITB > 1,3: Sugestivo de calcificação arterial (comum em diabéticos e pacientes com insuficiência renal crônica)
  O ITB é recomendado como exame inicial para todos os pacientes com úlceras de membros inferiores para descartar ou confirmar componente arterial. Valores baixos de ITB contraindicam terapia compressiva (usada para úlceras venosas) e podem indicar necessidade de revascularização.
• Ultrassonografia com Doppler venoso: Avalia o sistema venoso, não o arterial. É útil para diagnosticar trombose venosa profunda, insuficiência venosa e refluxo valvular, mas não fornece informações sobre a perfusão arterial.
• Teste de Trendelenburg: É um teste clínico para avaliar a competência das válvulas venosas e identificar o local de refluxo venoso. Não avalia a circulação arterial.
• Flebografia: É um exame contrastado que visualiza o sistema venoso, não o arterial. Foi considerado padrão-ouro para diagnóstico de trombose venosa profunda, mas foi amplamente substituído pelo ultrassom Doppler.
• Cultura de biópsia tecidual: É utilizada para identificar microrganismos em feridas infectadas, não para avaliar a perfusão arterial.

Outros exames que podem ser utilizados para avaliar a perfusão arterial incluem:

• Pressão do hálux e Índice Hálux-Braço: Útil quando o ITB é não confiável devido à calcificação arterial.
• Ultrassonografia com Doppler arterial: Fornece informações anatômicas e funcionais sobre o sistema arterial.
• Angiografia por TC ou RM: Fornece imagens detalhadas da árvore arterial, útil para planejamento de intervenções.
• Angiografia convencional: Considerada padrão-ouro para visualização da anatomia arterial, mas é invasiva.
• Oximetria transcutânea (TcPO₂): Mede a pressão parcial de oxigênio na pele, refletindo a perfusão microvascular.

Portanto, o ITB é o exame inicial mais útil e recomendado para avaliar a perfusão arterial em pacientes com suspeita de úlcera isquêmica de membro inferior.

Resposta correta: E

O nome do fabricante do curativo anterior é a informação menos relevante na documentação inicial de uma ferida.

Explicação:

A documentação adequada de feridas é essencial para estabelecer uma linha de base, planejar o tratamento, monitorar a evolução e facilitar a comunicação entre profissionais de saúde. Os elementos mais importantes a serem documentados incluem:

• Localização anatômica: A descrição precisa da localização da ferida é fundamental para identificação e acompanhamento. Deve incluir o lado do corpo (direito/esquerdo) e referências anatômicas específicas.
• Dimensões: O comprimento, largura e profundidade da ferida são medidas essenciais para avaliar a evolução da cicatrização ao longo do tempo. A redução do tamanho é um indicador importante de melhora.
• Tipo de tecido: A caracterização do tecido presente no leito da ferida (necrótico, esfacelo, granulação, epitelização) orienta as decisões de tratamento, como a necessidade de desbridamento, e indica a fase de cicatrização.
• Exsudato: A quantidade (ausente, escasso, moderado, abundante), cor, consistência e odor do exsudato fornecem informações sobre o estado da ferida, incluindo possível infecção.
• Outros elementos importantes:
  • Bordas da ferida (aderidas, descoladas, maceradas, hiperqueratósicas)
  • Pele perilesional (íntegra, macerada, eritematosa, descamativa)
  • Presença de túneis, fístulas ou áreas de descolamento
  • Sinais de infecção
  • Presença e intensidade de dor
  • Etiologia da ferida (quando conhecida)
  • Tempo de evolução
  • Tratamentos prévios e resposta

Embora seja importante documentar o tipo de curativo utilizado anteriormente (ex: alginato, hidrogel, espuma) para avaliar a resposta ao tratamento, o nome específico do fabricante geralmente não é uma informação essencial para a avaliação clínica da ferida. O que importa são as propriedades funcionais do curativo (capacidade de absorção, controle de umidade, etc.) e como a ferida respondeu a ele, não a marca comercial.

Em algumas situações específicas, como reações alérgicas a componentes de curativos, pode ser relevante documentar marcas específicas para evitar seu uso futuro, mas isso não é parte da documentação inicial padrão.

Portanto, entre as opções apresentadas, o nome do fabricante do curativo anterior é a informação menos relevante na documentação inicial de uma ferida.

Resposta correta: D

A Escala de Braden é especificamente desenvolvida para avaliar o risco de desenvolvimento de lesões por pressão.

Explicação:

Existem várias escalas utilizadas na avaliação de feridas, cada uma com propósitos específicos:

• Escala de Braden: Desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom em 1987, é uma das escalas mais amplamente utilizadas para avaliar o risco de desenvolvimento de lesões por pressão. Avalia seis parâmetros:
  • Percepção sensorial: capacidade de responder significativamente à pressão relacionada ao desconforto
  • Umidade: grau de exposição da pele à umidade
  • Atividade: grau de atividade física
  • Mobilidade: capacidade de mudar e controlar a posição do corpo
  • Nutrição: padrão usual de consumo alimentar
  • Fricção e cisalhamento: capacidade de manter a posição durante movimentação
  Cada parâmetro é pontuado de 1 a 4 (exceto fricção e cisalhamento, que vai de 1 a 3), resultando em um escore total entre 6 e 23. Quanto menor o escore, maior o risco de desenvolver lesões por pressão:
  • ≤ 9: Risco muito alto
  • 10-12: Risco alto
  • 13-14: Risco moderado
  • 15-18: Risco baixo
  • 19-23: Sem risco
  A escala de Braden é uma ferramenta preditiva, usada para identificar pacientes em risco e implementar medidas preventivas antes que as lesões ocorram.
• Escala de Wagner: Desenvolvida para classificar a gravidade de úlceras diabéticas, não para avaliar risco. Classifica as úlceras em graus de 0 a 5 com base na profundidade da úlcera e presença de infecção ou gangrena.
• Escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing): Utilizada para monitorar a cicatrização de lesões por pressão já existentes, não para avaliar risco. Avalia três parâmetros: área da ferida, quantidade de exsudato e tipo de tecido.
• Escala Visual Analógica (EVA): É uma ferramenta para avaliar a intensidade da dor, não o risco de lesões por pressão. Consiste em uma linha de 10 cm onde o paciente marca o ponto que representa sua dor, de "sem dor" a "pior dor possível".
• Escala de PEDIS: Desenvolvida pelo International Working Group on the Diabetic Foot para classificar infecções em pé diabético. Avalia cinco categorias: Perfusão, Extensão, Profundidade, Infecção e Sensibilidade.

Outras escalas para avaliação de risco de lesões por pressão incluem:

• Escala de Norton: Uma das primeiras escalas desenvolvidas, avalia cinco parâmetros: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência.
• Escala de Waterlow: Mais complexa, avalia múltiplos fatores de risco, incluindo constituição física, tipo de pele, sexo/idade, continência, mobilidade, apetite, medicações, e fatores de risco especiais.

Portanto, entre as opções apresentadas, a Escala de Braden é a única especificamente desenvolvida para avaliar o risco de desenvolvimento de lesões por pressão.