Importância da Avaliação Sistemática
A avaliação sistemática e padronizada de feridas é fundamental para o planejamento do cuidado, monitoramento da evolução e comunicação efetiva entre a equipe multidisciplinar. Uma avaliação completa permite documentar as características da ferida, identificar fatores que podem afetar a cicatrização e determinar a eficácia das intervenções.
Benefícios da Avaliação Padronizada
- Documentação consistente e objetiva
- Monitoramento preciso da evolução
- Comunicação efetiva entre profissionais
- Embasamento para decisões terapêuticas
- Avaliação da eficácia das intervenções
- Suporte para questões legais e de auditoria
Avaliação Inicial do Paciente
Antes de avaliar a ferida propriamente dita, é essencial realizar uma avaliação completa do paciente, considerando fatores que podem influenciar o processo de cicatrização.
| PARÂMETRO | CLASSIFICAÇÃO |
|---|---|
| Quantidade |
Ausente: leito seco Escasso: leito úmido, sem acúmulo visível Moderado: leito úmido, com acúmulo visível Abundante: leito saturado, com extravasamento |
| Cor |
Seroso: claro, aquoso Sanguinolento: vermelho, com sangue Serossanguinolento: rosado, mistura de seroso e sangue Purulento: amarelo, verde ou marrom, espesso |
| Odor |
Ausente: sem odor perceptível Discreto: odor perceptível apenas ao remover o curativo Moderado: odor perceptível ao se aproximar do paciente Forte: odor perceptível ao entrar no ambiente |
Parâmetros de Avaliação da Ferida
A avaliação da ferida deve incluir diversos parâmetros que, em conjunto, fornecem uma visão completa de suas características e evolução.
Localização Anatômica
Identifique precisamente a localização da ferida, utilizando pontos de referência anatômicos. Em caso de múltiplas feridas, numere-as ou nomeie-as para facilitar o acompanhamento.
Mensuração
A mensuração precisa da ferida é essencial para monitorar sua evolução. Utilize métodos padronizados e consistentes.
- Comprimento e largura: Meça o maior comprimento (céfalo-caudal) e a maior largura (látero-lateral) em centímetros.
- Profundidade: Utilize um cotonete estéril ou instrumento de medição específico para determinar a profundidade em centímetros.
- Área: Calcule a área aproximada multiplicando o comprimento pela largura, ou utilize métodos mais precisos como traçado em acetato ou fotografia digital com escala.
- Volume: Para feridas cavitárias, estime o volume utilizando a fórmula: comprimento x largura x profundidade ÷ 2.
Leito da Ferida
Avalie o tipo de tecido presente no leito da ferida e sua proporção. Utilize o sistema de cores para facilitar a documentação.
| Tipo de Tecido | Cor | Características |
|---|---|---|
| Tecido de Granulação | Vermelho | Tecido vermelho vivo, úmido, brilhante, com aspecto granular |
| Tecido de Epitelização | Rosa | Tecido rosa claro, novo, que cresce das bordas ou como ilhas no leito |
| Esfacelo | Amarelo | Tecido amarelado, fibrinoso, aderido ao leito da ferida |
| Necrose | Preto | Tecido escuro, seco, duro (escara) ou amolecido (necrose úmida) |
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Figura 3: Diferentes tipos de tecido no leito da ferida.
Exsudato
Avalie a quantidade, cor, consistência e odor do exsudato.
| Parâmetro | Classificação |
|---|---|
| Quantidade |
|
| Cor |
|
| Odor |
|
Bordas e Pele Perilesional
Avalie as características das bordas da ferida e da pele ao redor.
- Bordas: Aderidas, descoladas, maceradas, hiperqueratósicas, enroladas (epibolia)
- Pele perilesional: Íntegra, macerada, eritematosa, edemaciada, ressecada, descamativa, hiperpigmentada
Sinais de Infecção
Identifique sinais e sintomas que podem indicar infecção na ferida.
| Sinais Clássicos | Sinais Secundários |
|---|---|
|
|
Instrumentos de Avaliação
Diversos instrumentos padronizados estão disponíveis para auxiliar na avaliação e documentação de feridas.
Escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing)
Desenvolvida para monitorar a cicatrização de úlceras por pressão, avalia três parâmetros: área da ferida, quantidade de exsudato e tipo de tecido. A pontuação varia de 0 a 17, sendo que pontuações menores indicam melhora na cicatrização.
Escala de Bates-Jensen (BWAT)
Avalia 13 características da ferida: tamanho, profundidade, bordas, descolamento, tipo de tecido necrótico, quantidade de tecido necrótico, tipo de exsudato, quantidade de exsudato, cor da pele ao redor, edema perilesional, endurecimento perilesional, tecido de granulação e epitelização. A pontuação varia de 13 a 65, sendo que pontuações menores indicam melhor condição da ferida.
TIME (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge)
Framework para avaliação e manejo do leito da ferida, focando em quatro componentes principais:
- T (Tissue): Avaliação do tecido no leito da ferida
- I (Infection/Inflammation): Avaliação de sinais de infecção ou inflamação
- M (Moisture): Avaliação do equilíbrio de umidade
- E (Edge): Avaliação das bordas e avanço epitelial
Documentação Fotográfica
A fotografia é uma ferramenta valiosa para documentar a aparência da ferida e monitorar sua evolução ao longo do tempo. Para garantir a qualidade e padronização das imagens, siga estas recomendações:
- Obtenha consentimento do paciente antes de fotografar
- Mantenha a privacidade do paciente, expondo apenas a área da ferida
- Utilize iluminação adequada, evitando flash quando possível
- Inclua uma régua ou escala de referência na imagem
- Mantenha a mesma distância, ângulo e condições de iluminação em fotografias sequenciais
- Fotografe a ferida antes e após a limpeza
- Inclua identificação do paciente, data e localização da ferida (respeitando normas de confidencialidade)
Frequência de Avaliação
A frequência de avaliação deve ser determinada com base nas características da ferida, condição do paciente e protocolo institucional. Recomendações gerais incluem:
- Avaliação inicial completa no primeiro contato com o paciente
- Reavaliação a cada troca de curativo
- Avaliação completa pelo menos uma vez por semana para feridas crônicas
- Avaliação mais frequente para feridas com sinais de complicação ou deterioração
- Reavaliação após mudanças significativas no tratamento
Pontos-Chave
- A avaliação sistemática e padronizada é fundamental para o manejo eficaz de feridas
- Considere tanto fatores locais da ferida quanto fatores sistêmicos do paciente
- Utilize instrumentos padronizados para garantir consistência na avaliação
- Documente de forma clara e objetiva, incluindo fotografias quando possível
- Reavalie regularmente para monitorar a evolução e ajustar o tratamento conforme necessário
Referências
- Baranoski S, Ayello EA. Wound Care Essentials: Practice Principles. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
- Bates-Jensen BM, Sussman C. Tools to measure wound healing. In: Sussman C, Bates-Jensen BM, editors. Wound Care: A Collaborative Practice Manual. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 131-72.
- Keast DH, et al. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair Regen. 2004;12(3 Suppl):S1-17.
- Schultz GS, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11 Suppl 1:S1-28.